【摘要】 目的 探索鼻内镜下四线减张法鼻中隔整形-鼻整形矫正由鼻中隔基本平直但偏离中线引起的外鼻软骨锥段歪鼻。方法 选择2009年12月至2011年4月由鼻中隔偏曲引起的软骨段歪鼻和鼻尖部畸形的患者17例，根据方形软骨偏曲的特点分为4型：方形软骨前缘脱位偏曲型，鼻尖歪向方形软骨脱位侧；方形软骨前后偏曲型，外鼻软骨锥段偏斜，与鼻骨呈钝角，鼻尖歪向方形软骨脱位侧；方形软骨后缘偏曲型，鼻背呈C形或反C形歪曲；方形软骨上下偏曲型，鼻背偏向一侧。根据鼻中隔偏曲的不同类型，制订相应的手术方案：在鼻内镜下经鼻内进路分离方形软骨与周围骨、软骨和鼻小柱的连接，调整方形软骨与周围骨和软骨的连接方式，去除连接处多余骨或软骨条，即通过方形软骨前缘、下缘、后缘、上缘四线减张法达到鼻中隔整形同期鼻整形的目的。结果 17例患者全部取得了良好的疗效，既解决了鼻塞问题，又改善了鼻外形，未见并发症。结论 在鼻内镜下四线减张法鼻中隔整形-鼻整形可以矫正由方形软骨偏曲引起的歪鼻。
【关键词】内窥镜检查；耳鼻喉外科手术；鼻整形；鼻中隔；四线减张；歪鼻
歪鼻，大多伴随着鼻中隔偏曲，尤其是软骨锥歪曲，基本上由鼻中隔偏曲引起。鼻中隔的形态决定鼻梁的形态。对于由鼻中隔偏曲引起的歪鼻，既要解决通气功能，还要改善外鼻形状。整形科医生和耳鼻咽喉头颈外科医生对此都做了许多工作，取得了较好的效果。对于鼻中隔软骨本身尚平直，但偏离中线，并与鼻中隔后段相交成钝角或者鼻中隔软骨前下缘脱位而引起的软骨段歪鼻者，鼻科界前辈通过转门法手术，同时矫正鼻中隔偏斜、鼻中隔软骨脱位及歪鼻。对鼻中隔方形软骨本身平直但与周围骨与软骨连接偏曲而引起的软骨段歪鼻和由于方形软骨前下缘向一侧鼻腔脱位引起的鼻尖部畸形者，笔者在鼻内镜下三线减张法矫正鼻中隔的基础上，进一步分离方形软骨与鼻背软骨和鼻小柱的连接，根据需要，骨折、条形切除连接处的骨、软骨，使方形软骨与周围骨、软骨平直对接并居于中线，即四线减张-复位法，同时矫正了鼻中隔和软骨段歪鼻以及鼻尖部畸形，现回顾总结，介绍如下。
资料和方法
一、临床资料
2009年12月至2011年4月我科住院的鼻中隔偏曲引起的软骨段歪鼻和鼻尖部畸形的患者17例，年龄16～40岁，均为男性。其中经传统的鼻中隔黏膜下切除术后鼻通气功能和外形改善不佳者2例，幼年或成年后有明确鼻部外伤史者5例。
二、方法
根据鼻中隔方形软骨偏曲的情况进行分类手术。
1、方形软骨前缘脱位：患者表现为鼻尖歪向方形软骨脱位侧甚至低平，前鼻孔不对称，外鼻锥体底部呈不等腰三角形（图1a，1b-1）。
2、方形软骨前后偏曲：方形软骨前缘和前下缘偏向一侧鼻腔并脱位，后缘向对侧偏曲，与筛骨垂直板成钝角连接，即方形软骨由前向后呈斜形。患者表现为歪鼻，即软骨锥直线型偏斜，与鼻骨成钝角连接，鼻尖偏向方形软骨前缘脱位侧（图2a,2b,2c-1）。
3、方形软骨后缘偏曲：方形软骨前缘和前下缘不脱位且平直，但后上缘及后缘与筛骨垂直板成钝角，合并或不合并上颌骨鼻嵴的骨棘或嵴。患者鼻背与鼻中隔钝角相应呈C形或反C形歪曲状态（图3a）。
4、方形软骨上下偏曲：即方形软骨鼻背侧偏向一侧鼻腔而鼻底侧偏向另一侧鼻腔，外鼻锥体底部呈不等腰三角形。这类鼻中隔偏曲合并歪鼻主要由幼年时的外伤引起（图4a,4b,4c-1）。
二、手术要点
1、切口：对方形软骨前缘无脱位者，切口均做在左侧鼻腔，如同传统的Killian 切口。如果方形软骨前缘向一侧鼻腔脱位，则一律做在脱位侧并紧贴方形软骨前缘，这样便于在将方形软骨前缘推到鼻小柱后的黏膜囊内后，切除该侧多余的切口处黏膜，缝合切口后紧张的鼻中隔黏膜张力将鼻中隔前缘固定于鼻小柱后方黏膜囊内。
2、分离、调整方形软骨与周围骨和软骨：分离偏曲侧黏软骨膜及黏骨膜，同三线减张鼻中隔矫正手术，彻底分离方形软骨与周围软骨及骨的连接。根据鼻中隔偏曲类型，调整方形软骨与周围骨的连接。①对于方形软骨前缘脱位者，用剪刀向前分离鼻小柱后方软组织形成囊袋，前上达大翼软骨内侧脚之间，将方形软骨前缘复位到鼻小柱后方的囊袋中，前上角夹于两侧大翼软骨内侧脚之间，使方形软骨下缘与上颌骨鼻嵴平直对接，剪掉切口后缘多余的鼻中隔黏膜及黏软骨膜，缝合切口。此时，鼻尖居中，双侧前鼻孔对称，外鼻锥体底部呈等腰三角形。② 对方形软骨前后偏曲者，在①的基础上，从对侧鼻腔将方形软骨后段推向中线，使方形软骨与筛骨垂直板平直连接，整个过程相当于把方形软骨充分游离，前后转了个角度，使鼻中隔垂直，歪鼻矫正。③ 对方形软骨后缘偏曲者，从偏曲侧将方形软骨后段推向中线，使方形软骨与筛骨垂直板平直连接，如同传统手术的转门法[8]。④ 对方形软骨上下偏曲者，在①和②的基础上，分离方形软骨鼻背侧双侧黏软骨膜，切开方形软骨鼻背缘与鼻背软骨的连接，进而分离并条形切除鼻背较宽侧多余的鼻背软骨内侧，将方形软骨上缘推向鼻骨下缘中线位，下缘推向中线，使其与周围骨平直对接，可吸收线缝合固定方形软骨上缘和鼻背软骨之间的连接。此时鼻中隔及歪鼻矫正(图4d)。整个过程相当于把方形软骨上下转了个角度。
3、填塞固定：双侧下鼻道放通气管，油纱逐层由鼻底向鼻腔顶部填塞固定鼻中隔48～72 h。
手术历时10～40 min，中位数30 min。
三、疗效判定标准
鼻中隔情况由术者和另外1名医生根据术前、术后鼻内镜检查结果判定矫正效果。外形判定：根据患者及家属观察评分，分五个级别，－2：明显比术前差；－1：稍微比术前差；0：与术前相同；1：外形改善比较明显；2：外形改善很明显，鼻梁基本变直。功能改善：根据患者感觉判定：显著：术前所有不适症状基本消失；比较显著：不适症状大部分消失或明显减轻。无效：不适症状略微减轻或基本不变甚至加重。
结 果
17例患者，既解决了鼻塞，也明显改善了外鼻形态。未见并发症。术后外形评分：16例为2分，1例为1分；术后症状改善程度：15例显著，2例比较显著。
讨 论
目前，对于鼻中隔偏曲合并歪鼻，国内外最常用的方法是将偏曲的方形软骨取出，修剪成L型支架，或将犁骨筛骨垂直板取出，展平，重新放入，固定于鼻背软骨之间，纠正鼻梁。此手术有鼻外进路和鼻内进路两种术式。近年来，也有作者在鼻内镜下鼻中隔矫正的基础上同期鼻整形。在临床实践中我们发现，相当一部分歪鼻合并鼻中隔偏曲者方形软骨本身基本平直，笔者根据具体情况分了4种类型，并按四线减张复位法全部达到鼻中隔整形同期鼻整形的目的。
鼻中隔偏曲由鼻中隔软骨和骨的偏曲构成，大多数鼻中隔偏曲不合并软骨段的歪鼻，只有当方形软骨前段向一侧鼻腔脱位或方形软骨呈上下或前后偏斜，使得鼻背缘脱离中线才会引起软骨段歪鼻和鼻尖畸形。三线减张法针对方形软骨前、后、下缘三个张力区，对于鼻中隔偏曲合并软骨锥段歪曲，还有第四张力区，就是鼻中隔软骨与鼻背软骨、大翼软骨和鼻骨的连接，正是由于此处的连接不是居中而平直的，才形成外鼻的软骨锥段的歪曲。本文在三线减张的基础上，还松解方形软骨上缘的张力区，即四线减张法。对于方形软骨除了与周围连接处偏曲外局部有弧形凸起或弯曲畸形者，可根据情况在凸起处做十字切除或在弯曲处条形切除方形软骨等方式，使其平直。
本手术只去除影响鼻中隔和鼻锥重塑的多余的软骨条和骨质，不减小鼻中隔的高度，保证了支撑鼻外形的骨与软骨支架的完整性，如果不出现感染引起软骨坏死的话，不会出现阶梯式鼻梁或鞍鼻等手术并发症。本组病例无并发症出现。本文第3种类型即方形软骨后段偏曲的矫正类似传统手术的转门法，但本手术在鼻内镜下操作。
本手术适应证为鼻中隔基本平直但偏离中线引起的外鼻软骨锥段歪鼻，因此按照鼻中隔偏曲的情况分类有助于制订相应的手术方案。
方形软骨前缘脱位歪鼻术前、术后照片及手术模式 a：术前照片，双侧前鼻孔不对称，鼻尖歪向方形软骨脱位侧，外鼻锥体底部呈不等腰三角形； b: 手术模式图，1: 术前；2: 手术过程：将方形软骨下缘放在上颌骨鼻嵴上，前上缘放入鼻小柱后方、双侧大翼软骨内侧角之间；3: 术后。c：术后照片，双侧前鼻孔对称，外鼻锥体底部呈等腰三角形，鼻中隔直，鼻尖居中。
方形软骨前后偏曲伴歪鼻术前术后照片、内镜图像及手术模式图 a：术前照片，软骨锥直线型偏斜，与鼻骨成钝角连接，鼻尖歪向方形软骨脱位侧（左侧）；b：术前鼻内镜下见：方形软骨平直，前缘向左侧脱位，后缘向右侧偏曲，与筛骨垂直板形成钝角。1、鼻中隔，2、下鼻甲；c：手术模式图，1: 术前；2: 手术过程，将方形软骨前段推向右，后段推向左侧，歪鼻矫正。3：术后。d：术后照片，患者歪鼻矫正，鼻梁变直。
方形软骨后缘偏曲歪鼻手术模式图 a：方形软骨后缘偏曲与筛骨垂直板形成钝角；b：将方形软骨后缘推向中线。c：术后。
方形软骨上下偏曲歪鼻术前术后照片、鼻内镜照片及手术模式图 a：术前照片，鼻梁软骨锥段偏向右侧。b：鼻内镜下见方形软骨鼻背侧偏向右侧鼻腔，鼻底侧偏向左侧鼻腔，1、鼻中隔，2、下鼻甲；c：手术过程，1：术前；2: 将方形软骨下缘推向中线，上缘推向中线并用缝线与双侧鼻背软骨缝合固定；3: 术后。d：术后照片，鼻梁变直,软骨锥段基本居中。
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